Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

Женское здоровье требует постоянного вмешательства узких специалистов-медиков. Когда женщина беременна, она обращается за консультацией к гинекологу; когда она рожает — на помощь приходят акушеры.

При профосмотрах представительниц прекрасного пола обязательно осматривают маммологи и те же самые гинекологи. Здоровье бесценно, поэтому мы так о нем заботимся. В последнее время такое заболевание, как рак, разрушает все больше радужных надежд на прекрасное будущее.

Онкология матки или молочных желез опасна тем, что на первых стадиях ее невозможно определить, если периодически не приходить на осмотры.

Наука цитология в помощь диагностике

Цитология не полностью относится к медицинским наукам. Она, скорее, больше биологическая, но имеет важное значение для диагностики различных болезней. Эта наука занимается тем, что изучает строение и основные функции живых клеток.

Под микроскопом определяется весь цикл существования клетки. С самого ее возникновения до старения и смерти.

Особое значение уделяется размножению живых клеток, наличию органелл, возникновению каких-либо патологических процессов в их функционировании.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

Медицина активно использует наработки этой науки в своих диагностических целях. На сегодняшний день широко применяются цитологические исследования соскоба с шейки матки.

Знание о структуре и строении клеток дает возможность разрабатывать инновационные технологии в лечении опасных заболеваний. Цитология стала разделом лабораторных исследований. Она не дает никаких прогнозов, а носит только описательный характер.

Новым разделом стала онкоцитология – наука, которая помогает диагностировать новообразования, как только они появились.

Цитологическое исследование в гинекологии

При патологиях шейки матки или подозрениях на них проводится цитологическое исследование мазка. Перед началом и окончанием лечения гинекологических заболеваний, а также при обычном плановом медицинском осмотре мазок на цитологию является обязательным. При этом исследовании оценивается, в каком состоянии находятся клетки шейки матки и другие женские органы.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

Впервые такой анализ был произведен в тридцатых годах прошлого века. А первая классификация клеток, взятых на цитологическое исследование, была опубликована в 1954 г. Она несколько раз изменялась, а настоящий ее вариант был разработан в 1988 году.

Согласно этой версии, клетки шейки матки разделяются на разные классы, характеризующие степень атипичности, начиная от нормы и заканчивая инвазивным раком.

Эти данные имеют большое диагностическое значение и позволяют подобрать наиболее эффективную терапию.

Исследование клеток шейки матки с помощью мазка

Мазок на цитологическое исследование берут при кольпоскопии или вагинальном осмотре. Сама процедура проводится под микроскопом. Клетки эпителия имеют свойство постоянно обновляться, то есть слущиваться. Они появляются в просвете шейки матки и во влагалище. Структура этих клеток такова, что при микроскопии можно определить как здоровые, так и атипичные элементы.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

Одним из самых простых и малоинвазивных методов исследования, который не сопровождается неприятными ощущениями, является пап-тест. Эта процедура позволяет обнаружить возможность перерождения клеток шейки матки в рак.

Также при помощи этого теста можно диагностировать опухолевый процесс в других женских органах, например, в матке или яичниках. К сожалению, пап-тест не всегда бывает точным.

Бывали ситуации, когда после нескольких отрицательных результатов у женщины все же обнаруживали рак шейки матки. Но, возможно, такие казусы случались из-за неправильного взятия материала. Злокачественное перерождение начинается с нижних слоев и постепенно прорастает вверх.

Если же взять только поверхностный слой, то заметить можно только злокачественные изменения на заключительной стадии.

Соскоб для цитологического исследования

Материал на цитологическое исследование мазка берут при помощи щеточки и специального шпателя, которым с нажимом соскабливают клетки, расположенные слоями. Во время этой процедуры на стекло попадает много материала с шейки матки, структура которого при этом не изменяется.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

Этот процесс совершенно безболезненный. Соскабливают клетки в нескольких местах и наносят их на предметное стекло. После этого препарат фиксируется специальным раствором и окрашивается красителями. Затем мазок отправляют на исследование.

Результат цитологического исследования может свидетельствовать о наличии атипичных клеток, которые бывают при сильном воспалении или раке.

Как осуществляется исследование клеток шейки матки?

Цитологическое исследование мазка производит врач-морфолог при помощи микроскопа. В образце проверяют клетки, их количество, форму, а также особенности расположения относительно друг друга. В настоящее время применяется комплексный подход к исследованию с различными методами окрашивания.

Цель проведения процедуры

Этот анализ ценится тем, что помогает определить изменения в клетках при злокачественной опухоли. Таким образом, проводится доскональное цитологическое исследование, расшифровка которого осуществляется лечащим врачом пациентки.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

Также при условии правильного забора можно на ранних стадиях выявить дисплазию и другие патологические изменения в клетках шеечных тканей и других репродуктивных органах.

Выводы об этом анализе помогают избежать ненужных болезненных процедур тем женщинам, которым они не нужны. Если же обнаружена дисплазия шейки матки, которую вызывает вирус папилломы человека, мазок поможет указать на дальнейшее более глубокое исследование, результатом которого станет постановка точного диагноза и назначение правильной терапии.

Кому необходимо такое исследование?

Анализ проводится всем женщинам во время профилактических осмотров один раз в год, в том числе и беременным. Девушкам, которые никогда не имели половых отношений, проводить цитологическое исследование шейки матки нет необходимости.

Вирус папилломы человека, который вызывает злокачественное перерождение клеток, передается половым путем. Если же пациентка половой жизнью никогда не жила, то вирус в ее репродуктивные органы попасть не может.

Но иногда злокачественная патология шейки матки обусловлена наследственностью.

Если цитологическое исследование соскоба свидетельствует о перерождении клеток, его необходимо провести повторно. Если у пациентки наблюдаются нарушения менструального цикла, бесплодие, эрозия шейки матки, влагалищные выделения невыясненной этиологии, цитология мазка ей просто необходима.

Если женщина проходит продолжительную гормональную терапию, у нее наблюдаются вирусные болезни половых органов, а также бородавки, герпес, кондиломы, ей обязательно назначают подобный анализ. Цитологический метод исследования шейки матки нужен перед планированием беременности и установкой внутриматочной спирали.

Какие патологии могут быть выявлены после этого анализа?

Цитологическое исследование матки выявляет патологические изменения в клеточных ядрах. Значение имеет, сколько клеток находится на стадии перерождения и как они расположены. По этим данным и выставляется диагноз, затем назначается адекватное эффективное лечение.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

Цитологическое исследование шейки матки поможет выявить рак и предраковые патологии женских половых органов на ранних стадиях. Также по наличию изменений в клетках можно судить о стадии воспалительного процесса. Например, характер эрозии шейки матки также можно определить с помощью этого анализа.

Правила забора биоматериала

Перед любым исследованием внутренних органов человек должен придерживаться определенных правил. Женщина должна быть проинформирована об особенностях поведения перед соскобом на цитологическое исследование материала.

  • Она не должна вступать в половые отношения без презерватива за 48 часов перед анализом. В противном случае может измениться микрофлора шейки матки, что приведет к значительному искажению результатов.
  • Нельзя пользоваться никакими медикаментами, которые вводятся во влагалище. Они также меняют микрофлору.
  • Следует исключить острое, сигареты и спиртное. Как известно, табак и алкоголь могут проникать сквозь мембраны клеток. Такое поведение этих веществ может повлиять на результаты мазка.
  • Нельзя подмываться и спринцеваться в день забора материала.
  • Идти на исследование нужно с полным мочевым пузырем.
  • На момент забора материла не должно быть менструации, в идеале это должен быть 10-20-й день цикла.
  • Не берут соскоб, если у женщины имеются обильные патологические выделения из вагины желтого или зеленого цвета. Сначала проводится соответствующее лечение.

Какими могут быть результаты анализа?

Благодаря тесту на цитологию мазка можно получить результат о состоянии клеток шейки матки. Выделяют пять состояний:

  • патологические клетки отсутствуют;
  • клеточное ядро немного изменено, незначительно увеличено, перерожденные клетки отсутствуют;
  • единичные изменения ядра и цитоплазмы, существует вероятность злокачественного процесса;
  • присутствует немного аномальных клеток, есть признаки злокачественного процесса;
  • много поврежденных клеток, предраковое состояние шейки матки.

Рекомендованные методы лечения после теста

В зависимости от этих данных, пациентке либо просто назначается противовоспалительное лечение (второй тип мазка), либо дополнительное исследование (третий тип), а может, нужно будет пройти консультацию онколога и ряд серьезных обследований (четвертый и пятый тип).

По результатам исследования врач может назначить некоторые процедуры, которые могут предотвратить развитие патологических процессов в шейке матки и самой ее полости.

Кольпоскопия – специальный осмотр входа во влагалище, его стенок и части шейки матки. Этот метод также является весьма информативным для специалиста, так как показывает площадь поражения стенок (например, при эрозии) и характер этого процесса.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

Конизация – это небольшое хирургическое вмешательство, выполняемое в гинекологии. При этой операции удаляется конусовидный участок ткани, пораженной определенным заболеванием. Устранение опасного участка происходит с части шейки матки и цервикального канала.

Криокаутеризация – это абсолютно не опасная и безболезненная процедура. Заключается она в том, что специальным зондом замораживаются пораженные участки тканей шейки матки. Затем они отслаиваются.

Также после цитологического исследования шейки матки с помощью соскоба гинеколог может назначить такие дополнительные процедуры, как лазерная терапия и эксцизия патологического участка петлей.

Источник: https://www.syl.ru/article/199962/new_tsitologicheskoe-issledovanie-rasshifrovka-rezultatov

Цитология шейки матки – что это такое в гинекологии: расшифровка мазка на жидкостную и традиционную цитологию

Клиническая цитология – важный раздел точной лабораторной диагностики, позволяющей обнаружить любые отклонения в структуре тканей шейки матки. Что такое мазок на цитологию и что он показывает? Как готовятся к исследованию? Что делать при наличии плохих результатов? Об этом и многом другом вы узнаете в нашей статье.

Что показывает цитология шейки матки (ПАП тест) и онкоцитология шейки матки?

Классическим способом лабораторной диагностики является ПАП тест или мазок Папаниколау. Он используется для обнаружения измененных или раковых клеток в шейке матки.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?В рамках проведения базовой процедуры профильный специалист производит забор биоматериала для обнаружения цервикальных внутриэпителиальных неоплазий с вариативной степенью тяжести. Анализ на цитологию рекомендован в обязательном порядке женщинам старше тридцати лет, имеющем в анамнезе вирусное заражение папилломой, а также представительницам прекрасного пола, у которых обнаружены измененные зоны эпителия при кольпоскопии шейки матки.

Следует отметить принципиальное отличие цитологического и гистологического исследования. Первое изучает ткани, а не клетки на основе мазков-отпечатков с поверхности локализации. Несмотря на немного меньшую точность, цитология проще и дешевле, при этом на основании первичного теста при наличии подозрений женщине все равно назначается комплексная диагностика.

Что показывает мазок на цитологию в гинекологии?

Мазок на цитологию показывает потенциальную вероятность развития онкологических процессов в шейке матки. При этом методика актуальна не только для непосредственной диагностики – её применяют в рамках контроля уже назначенного лечения (отслеживание динамики патологии) и с профилактической целью для раннего обнаружения предрасположенности.

Существует 2 основных разновидности цитологического исследования, реализуемого в рамках гинекологической диагностики – это классический метод и жидкостная цитология.

Читайте также:  3 скрининг при беременности: сроки проведения, когда делать?

Жидкостная цитология имеет коэффициент достоверности в пределах 95-98 процентов, в то время как традиционный способ – 60-90 процентов в зависимости от индивидуальных особенностей организма, специфики потенциального образования, прочих факторов.

Показания к сдаче анализа на онкоцитологию

Согласно современной мировой медицинской статистике около трети всех диагностируемых случаев онкологии у женщин связано с изменением тканей шейки матки. Наиболее часто, патология обнаруживается в возрастной группе от 37 до 60 лет.

Цитологическое исследование шейки матки – это простой, недорогой и достоверный способ мониторинга текущего состояния тканей обозначенной локализации, который позволяет с высокой степенью достоверности выявить не только раковые клетки, но и предраковые изменения тканей.

Основными показаниями для проведения теста выступает:

  • Возраст старше 35 лет;
  • Наличие в организме женщины вируса папилломы;
  • Ранее диагностируемая эрозия шейки матки или эндометриоз в любой стадии;
  • Присутствие онкологических заболеваний у родственников первой линии;
  • Субъективные жалобы пациентки.

Что служит материалом для исследования?

Основным биологическим материалом для дальнейшего исследования является биоптат шейки матки. Его собирают из основного органа и шеечного канала с помощью медицинского шпателя или цитощетки.

Вышеописанная методика относится к классическому ПАП-тесту. В его рамках существенное влияние оказывает профессионализм специалиста, осуществляющего забор биоматериала.

Наиболее критичен в контексте достоверности выбор точной зоны контакта рабочего инструмента – место перехода эпителия из плоского в цилиндрический является типичным участком раннего развития изменений тканей. Если забор выполнен не совсем точно – результат будет ложноотрицательным.

Отдельные специалисты отмечают, что при недостаточном профессионализме работника, коэффициент достоверности анализа на цитологию падает до 50 процентов.

Именно поэтому с качестве альтернативы современные лаборатории используют так называемую жидкостную цитологию.

Как правильно подготовиться к сдаче мазка на цитологию?

Вне зависимости от вида цитологического исследования биоматериала из шейки матки, правила подготовки к мероприятию идентичны. Стандартные рекомендации:

  • Исключение половых контактов. Минимум за 2 суток до забора биоматериала;
  • Отказ от теста при менструации. Рекомендуемые рамки – За 7 дней до процесса или через 8 суток после него;
  • Личная гигиена. За 48 часов до сдачи анализа следует отказаться от использования тампонов, спринцеваний, кремов, вагинального душа. Целесообразно отказаться от полной ванны и заменить еще легким душем;
  • Медицинские процедуры. Анализ проводится минимум за 3 суток до кольпоскопии и прямого гинекологического осмотра;
  • Лекарственные препараты и здоровье. В области органа должны отсутствовать активные воспалительные процессы. Любые местные лекарственные препараты в форме вагинальных суппозиторий и т.д. исключаются минимум на 4-5 суток перед забором биоматериала.

Расшифровка цитологического исследования мазка шейки матки

После забора биоматериала профильный специалист проводит его исследования и фиксирует результаты в финальном заключении. В общем случае мазок может быть положительным или отрицательным. Однако в подробном отсчете фигурируют и дополнительные данные, позволяющие точной определить стадию и особенности патологического процесса при его наличии.

Оценка результатов по международной системе Бетесда, по классификации ЦИН и определение класса мазка по Папаниколау

Существует несколько систем интерпретации результатов ПАП теста – этот стандарт Бетесда, ЦИН и общие классы мазка по Папаниколау

ЦИН (классификация дисплазии при её наличии):

  • Первая степень. Маловыраженные изменения строения эпителия на фоне умеренной пролиферации клеток базального слоя и присутствия признаков папилломавирусной инфекции;
  • Вторая степень. Выраженные морфологические изменения с поражением минимум 50 процентов толщины слоя эпителия;
  • Третья степень. Тяжелая дисплазия с патологическими митозами, формирование гиперхромных ядер клеток и поражением всего эпителиального слоя.

Следует отметить, что дисплазия – это еще не рак, однако предонкологическое состояние, требующее обязательной медицинской коррекции, лечения.

Классы мазка по Пананиколау:

  • Первый. Нормальная цитология;
  • Второй. Морфологические изменения, вызванные воспалительными процессами;
  • Третий. Единичные клеточные аномалии, предокнология;
  • Четвертый. Отдельные злокачественные клетки. Высокая степень вероятности активного онкологического процесса;
  • Пятый. Значительное число типичных раковых клеток. Однозначный диагноз о наличии злокачественного новообразования.

Расшифровка аббревиатуры ПАП-теста

В основной таблице результатов согласно стандарту Бетесда могут встречаться следующие аббревиатуры:

  • AGC (+FN, +US, +H). Атипичные железистые клетки, в том числе неопластичные (FN), неясного происхождения (US), с плоским эпителием (H);
  • От 1 до 3 степени, указывает на наличие неоплазии;
  • CIS. Присутствует карцинома;

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

  • HSIL. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени;
  • LSIL. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени;
  • NILM. Отсутствие злокачественности;
  • NOS. Не определенные клеточные структуры;
  • SIL. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение без дополнительного уточнения.

Обозначения в цитологии цилиндрического эпителия цервикального канала

Цилиндрический эпителий в системе Бетесда обозначается как AGC. Как показывает практика, лишь в десяти процентах случаях зона его покрытия становится отправной точкой развития онкологического процесса.

Чаще всего потенциальная проблема обнаруживается в области стыка цилиндрического и плоского эпителия на участках их взаимной трансформации.

При этом наличие небольших островков AGC на плоских структурах считается вариацией нормы.

В то же время присутствие атипичных железистых структур, в том числе неопластичного и неясного происхождения, а также разрастание SIL в AGC является явной патологией, требующей дополнительной диагностики.

Какие изменения возможны в мазке и каковы причины?

Типичные изменения по сравнению с нормами:

  • Поверхностные и промежуточные клетки плоского эпителия. Изменение свидетельствует о дисплазии, предраковом состоянии, онкологии;
  • Метаплазированные клетки. Присутствие указывает на воспалительный процесс;
  • Клетки цилиндрического эпителия. Изменение указывает на воспаление или присутствие неоплазии, чаще всего доброкачественной природы;

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

  • Флора. Наличие свидетельствует о бактериальном поражении;
  •  Глубинные клетки плоско эпителия. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени указывает на явные онкологические процессы;
  • Лейкоциты. При превышении нормы в 15 клеток/поле зрения указывает на воспалительный процесс невыясненной этиологии.

Стоит еще раз отметить, что полученные результаты цитологии не являются основанием для окончательной простановки диагноза – необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

Что делать если анализ мазка плохой?

В первую очередь – обратиться к гинекологу, предоставив результаты анализов. Он направит пациенту на дополнительную диагностику.

ПАП-методика имеет степень погрешности, поэтому при необходимости забор биоматериала на исследование проводится повторно. Если в результате комплексной диагностики проставлен окончательный диагноз, то профильный специалист назначается индивидуальную терапию с учетом текущей стадии проблемы, её специфики, состояния здоровья пациентки и прочих факторов.

Что такое жидкостная цитология и чем отличается от обычной?

Адаптированная ПАП-методика была разработана сравнительно недавно – активно применять её стали лишь в начале 21 столетия. Главная особенность – высокая степень достоверности.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?Из собранного биоматериала удаляется слизь, клеточный детрит и иные загрязнители. Полученный экстракт содержит в себе наиболее полную и точную информацию. Дополнительная влажная фиксация образца нейтрализует потенциальные «артефакты», появляющиеся при стандартной сушке, а репрезентативный монослойный препарат прекрасно просматривается при стандартном микроскопическом исследовании.

При этом следует учесть, что мазок при необходимости может быть применен для вспомогательных тестов, например, выявлении инфицирования ВПЧ или маркеров пролиферации

Что выбрать – традиционную цитологию или жидкостную?

Современные гинекологи рекомендуют выбирать жидкостную цитологию при наличии такой возможности. Степень достоверности жидкостного ПАП-теста достигает 98 процентов.

В то же время, классическая методика, сильно зависящая от навыков лаборанта при заборе и подготовке пробы, иногда имеет пятидесятипроцентную погрешность.

Однако следует учитывать, что модифицированной анализ стоит дороже и делают его не во всех медицинских учреждениях.

Источник: https://vseanalizy.com/info/zhenskie/tsitologiya-rasshifrovka.html

Цитологический мазок с шейки матки — что это, расшифровка

Цитологический мазок с шейки матки относится к важнейшим методам раннего выявления рака шейки матки (РШМ), а также фонового и предракового изменения эпителия. Он также позволяет комплексно оценить состояние влагалищного и шеечного эпителия, оценить риск развития злокачественных новообразований, выявить атрофию эпителия, дефицит эстрогенов и т.д.

Биоматериалами для выполнения исследования являются соскобы со слизистых, выстилающих эндоцервикс (внутренняя поверхность шейки) и внешней поверхности маточной шейки (экзоцервикс).

Данный тип исследований также называют – мазки по Папаниколау, ПАП мазок, ПАП-тест, мазки цервикальные, мазок-отпечаток, онкоцитологические мазки.

Пап мазок – что это

  • ПАП мазок – это основной метод скрининговой диагностики, применяемый для своевременного выявления шеечных патологий (в особенности рака маточной шейки).
  •   Профилактические ПАП мазки шейки в развитых странах позволили значительно снизить уровень заболеваемости и смертности от онкологических патологий шейки.
  • Сдавать цитологические мазки по Папаниколау рекомендовано всем женщинам старше восемнадцати лет во время профосмотров.
  • Для женщин старше тридцати лет, в развитых странах ПАП-мазок на онкоцитологию входит в список обязательных профилактических обследований и проводится минимум раз в год.

  Чаще цитологические мазки с шейки матки, как правило, рекомендовано сдавать женщинам с ВПЧ (вирусами человеческой папилломы), изменениями эпителия, выявленными при проведении кольпоскопического исследования, высокими рисками развития злокачественных шеечных патологий и т.д.

Факторами, способствующими возникновению злокачественных новообразований в шейке матки, являются:

  • раннее начало интимной жизни;
  • беспорядочная половая жизнь;
  • частая смена сексуальных партнеров;
  • наличие ВПЧ (вирусы человеческой папилломы) с высокими показателями онкогенности;
  • наличие кондилом остроконечного типа в анамнезе;
  • наличие эрозий шейки матки;
  • курение и злоупотребление спиртными напитками;
  • нарушения гормонального баланса;
  • наследственность (рак шейки матки у близких родственниц, ранний климакс у матери, бабушки и т.д.).

Следует отметить, что развитие РШМ происходит постепенно, в течение нескольких лет. Поэтому регулярное взятие цитологических мазков с шейки матки позволяет своевременно выявить злокачественные патологии на ранних стадиях.

Раннее начало терапии злокачественных патологий (в особенности выявление патологии на стадии предраковых заболеваний) сопровождается высокой вероятностью благоприятного исхода и полного выздоровления пациентки.

При позднем выявлении рака шейки матки прогноз неблагоприятный.

Отличие ПАП-мазка от других диагностических методов

Цитологические мазки по Папаниколау по праву считаются одними из важнейших методов диагностики в гинекологии.

  Его преимуществами перед другими методами диагностики являются:

  • высокая точность диагностики; 
  • возможность диагностики фоновых, предраковых злокачественных заболеваний шейки матки; 
  • безопасность и безболезненность метода забора материала (в отличие от гистологической биопсии и конизации шейки матки, ПАП мазок не сопровождается травматизацией слизистой и не требует применения анестезии перед забором материала); 
  • возможность изучения динамики развития злокачественного процесса на начальных стадиях; 
  • возможность проведения исследования незадолго до начала менструаций (в отличие от ПАП мазка, гистологическую биопсию проводят только после окончания менструаций, проведение исследования перед месячными ухудшает заживление рубчика, а также способствует развитию воспалительного процесса); 
  • низкая стоимость исследования.

К недостаткам метода относят:

  • возможность получения ложнонегативных результатов, связанных с неадекватным забором материала из эндоцервикса; 
  • отсутствие возможности оценить полный клеточный состав опухоли, степень ее дифференцировки, а также выявить признаки инфильтративного роста опухоли.

Недостатки метода связаны с тем, что для исследования проводится забор не тканевого, а клеточного материала. В связи с этим, метод менее точный и менее информативный, чем расширенная биопсия шейки матки.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

Зачем и как делается биопсия почки

Читайте также:  Мрт сосудов головного мозга: [что показывает]

Классическая биопсия применяется при выявлении атипичных клеток в мазке на онкоцитологию.

Важным отличием ПАП теста от обычных гинекологических мазков является применение специального метода окрашивания. Метод окрашивания полученного биологического материала по Папаниколау позволяет выполнить комплексную оценку степени созревания клеточной цитоплазмы. При этом также отмечается интенсивное окрашивание ядер клеток с атипией.

Следует отметить, что точность исследования по Папаниколау напрямую зависит от правильности взятия биологического материала, а также его фиксирования на предметном стекле.

  Забор клеточного материала должен выполняться специальной цитощеточкой во время осмотра в «зеркалах». Это необходимо для того, чтобы в образцы не попал сторонний материал.

Перенос материала на предметное стеклышко должен выполняться быстро. Фиксирование влажных мазков проводится в девяноста шестипроцентном растворе этанола.

После пятиминутной фиксации спиртом полученный препарат запаковывают в специальную упаковку и отправляют в лабораторию для дальнейшего окрашивания и исследования.

Количество стекол для дальнейшего исследования может варьировать от одного до трех. Как правило, используют два предметных стекла (препараты с эндоцервикальными и экзоцервикальными клетками). Для каждого образца используют отдельное предметное стекло и отдельную цитощеточку.

Чаще всего материалы отправляются в лабораторию в день получения биологического материала. Однако при необходимости, готовый материал может сохраняться в герметичных упаковках при температуре от двух до восьми градусов до десяти дней.

Что показывает цитологический мазок

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

За счет этого, у здоровой женщины при проведении ПАП мазка определяются нормальные клетки неороговевающего плоского эпителия.

При определении пониженного количества эпителия в мазке или при его отсутствии, можно заподозрить наличие у пациентки атрофии эпителия или низкого уровня эстрогенов.

При воспалении цитологический мазок будет содержать большое количество эпителиальных клеток. При получении таких результатов исследования можно заподозрить наличие у пациентки острого воспалительного процесса или недавно перенесенной гинекологической инфекции.

  Обнаружение клеток атипичного характера (цитологический мазок на атипию) может свидетельствовать о дисплазии маточной шейки различной степени тяжести. При выявлении большого количества атипичных клеток следует заподозрить наличие злокачественного новообразования.

В каких случаях требуется выполнять цитологическое исследование

Цитологические мазки по Папаниколау требуется проводить при:

  • наличии у пациентки заболеваний полового тракта;
  • проведении профилактических осмотров;
  • бесплодии;
  • планировании беременности;
  • необходимости установки внутриматочной спирали;
  • необходимости подтверждения или уточнения диагноза, при выявлении очагов патологически измененного эпителия при кольпоскопии;
  • проведении дифференциальной диагностики между неопухолевыми, предопухолевыми и опухолевыми процессами.

В соответствии с международными стандартами гинекологических исследований, первый ПАП тест следует сдавать через три года после начала интимной жизни (или в возрасте двадцати одного года).

  В дальнейшем онкоцитологический мазок должен выполняться раз в год. В случае, если на протяжении трех лет в результатах анализа полностью отсутствуют изменения, то исследование можно проводить раз в два-три года.

После шестидесяти пяти лет, женщинам у которых ранее не выявлялись изменения в результатах ПАП-теста, можно прекратить выполнять исследования.

Как готовиться к проведению исследования

Мазок по Папаниколау не выполняется во время месячных. Цитологический мазок рекомендовано проводить через два-три дня после менструаций (наиболее информативен мазок с десятого по двадцатый день цикла).

  За двое суток перед забором биологического материала следует:

  • воздерживаться от половых контактов;
  • не применять спринцевания, вагинальные свечи, таблетки, вагинальные мази, гели и т.д.;
  • не проводить кольпоскопию, ультразвуковое исследование вагинальным датчиком, осмотры у гинеколога;
  • не принимать горячую ванну (рекомендовано принимать душ), посещать сауну и т.д.

При наличии у пациентки выраженного острого гинекологического воспалительного процесса, брать ПАП-мазок не рекомендовано.

В день перед взятием мазка не рекомендовано проводить туалет наружных половых органов с использованием мыла, гелей и т.д. (рекомендовано использовать чистую воду).

Сколько готовятся ответы на мазок и могут ли быть осложнения после мазка

Ответы на мазки, как правило, приходят к гинекологу, бравшему мазок, через 24-48 часов после забора биоматериала.

  Мазки по Папаниколау являются не травматичными исследованиями, поэтому не имеют осложнений после процедуры. Пациентку могут беспокоить неприятные ощущения во время взятия мазков цитощеточкой и небольшой дискомфорт в течение суток после процедуры.

Почему маммография очень важна для женщин

Иногда могут отмечаться скудные слизисто-кровянистые выделения на протяжении одного-двух дней.

Особенности расшифровки мазков по Папаниколау в зависимости от фазы менструального цикла

Результаты цитологического мазка должны трактоваться с учетом общей клинической картины, полученной при проведении кольпоскопии и в соответствии с фазой менструального цикла пациентки (это связано с тем, что состав соскобов из эндоцервикса напрямую связан с гормональным фоном и фазой цикла).

  При нормальном цикле, в фазу менструации (с первого по третий день цикла) в цитологическом мазке могут выявляться клетки всех слоев неизмененного плоского эпителия.

В норме, в менструальной фазе в мазке должны преобладать клетки промежуточного слоя. Также может отмечаться умеренное количество парабазальных поверхностных клеток.

Клеточный состав в фолликулярную фазу:

  • в ранней фолликулярной фазе (с четвертого по седьмой день) отмечается выраженное преобладание промежуточных клеток с единичными вкраплениями парабазальных клеток; 
  • в средней фазе (с восьмого по одиннадцатый день) характерно постепенное снижение количества промежуточных клеток и преобладание поверхностных клеток; 
  • в поздней фазе (с двенадцатого по пятнадцатый день) характерно выраженное преобладание поверхностных клеток.

Клеточный состав в лютеиновой фазе:

  • в раннюю лютеиновую фазу (с шестнадцатого по восемнадцатый день) отмечается постепенное снижение количества поверхностных клеток повышение уровня промежуточных; 
  • в среднюю фазу (с девятнадцатого по двадцать третий) характерно выраженное преобладание промежуточных клеток с единичными вкраплениями поверхностных; 
  • в позднюю фазу (с двадцать четвертого по двадцать восьмой) отмечается абсолютное доминирование в онкоцитологическом мазке промежуточных клеток.

Цитологический мазок – расшифровка

При описании результатов указывается:

  • количественно-качественная оценка состава эпителия; 
  • наличие или отсутствие признаков злокачественных новообразований в мазке, гиперкератоза (ороговения клеток неороговевающего эпителия шейки и влагалища), плоскоклеточной метаплазии (защитного механизма, часто развивающегося при инфицировании ВПЧ), паракератоза и дискератоза (косвенный признак ВПЧ), псевдокератоза (дегенеративные постменопаузальные изменения) и т.д.; 
  • наличие или отсутствие воспалительных, дегенеративных или дистрофических процессов; 
  • наличие характерных атипичных клеток, выявляемых в мазке; 
  • фон мазка (наличие эритроцитарных и лейкоцитарных клеток, слизи).

Также результаты цитологических мазков по Папанколау разделяют на пять классов:

  • 1 – цитологический мазок в норме; 
  • 2 – отмечается воспалительное изменение морфологической картины, без выявления атипичных клеток; 
  • 3 – отмечается обнаружение единичных атипичных клеток (в таком случае можно заподозрить наличие предракового состояния или злокачественного); 
  • 4 – выявляются отдельные признаки злокачественных новообразований; 
  • 5 – в полученном образце выявлено большое количество раковых клеток. При получении таких результатов наличие у пациентки злокачественного новообразования не вызывает сомнений.

При получении неудовлетворительных результатов исследования следует провести повторный ПАП мазок через три-четыре недели.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

Специфическим признаком наличия ВПЧ является выявление в цитологическом мазке койлоцитов (клеток плоского эпителия неправильной формы, обладающих четкой, неровной и складчатой мембраной и увеличенными ядрами).

Специфика проведения цитологических мазков при беременности

При проведении обследования шейки матки у беременных необходимо учитывать высокий уровень чувствительности эпителия шейки матки к уровню эстрогенов.

Естественное изменение гормонального фона сопровождается увеличением объема шейки матки и развития физиологической гипертрофии фиброзно-мышечной стромы. За счет этого развивается эктопия шейки матки, которая считается вариантом нормы только при беременности.

Проведение ПАП мазка во время беременности является обязательным исследованием в первом триместре беременности (рекомендовано применять жидкостную цитологию).

  При исследовании цитологических мазков у беременных, рекомендовано учитывать наличие специфических реактивных изменений в эпителии во время беременности.

Источник: https://testanaliz.ru/citologicheskij-mazok-s-shejki-matki

Цитологический анализ шейки матки

В настоящее время проведение цитологического исследования шейки матки – один из самых результативных и доступных методов, которые помогают женщинам следить за своим гинекологическим здоровьем.

Благодаря данному анализу удается найти атипичные, то есть нездоровые клетки, а значит диагностировать развитие рака на ранней стадии.

Данный вид анализа был впервые применен в Греции, а после уже использован во всех странах мира, как один из ранних маркеров развития онкозаболеваний женской репродуктивной системы.

Цитология в гинекологии

К сожалению, многие заболевания репродуктивной системы на ранних стадиях могут протекать без видимых симптомов. Именно поэтому своевременное обследование помогает избежать развития тяжелых осложнений.

Так, анализ мазка шейки матки следует проводить один раз в год при посещении гинеколога начиная с 19 лет.

Подробная расшифровка цитологических исследований поможет найти и другие нарушения, которые могут быть вызваны различными воспалительными процессами, инфекциями.

В гинекологии можно выделить два основных вида мазков, которые берутся во время приема:

  1. Цитологический мазок шейки матки и цервикального канала, который позволяет диагностировать воспаление, дисплазию, рак шейки матки на ранней стадии.
  2. Мазок на степень чистоты, который берется из влагалища. При расшифровке данного анализа можно получить информацию о наличии воспалительного процесса, протекании вирусной инфекции, бактериальной инфекции.

Доступность цитологического анализа делает его самым популярным из всех гинекологических исследований, включая ультразвуковое исследование. Однако, как и любая методика он имеет право на ошибку. При несоблюдении определенных правил в 5-10% могут быть получены ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Цитологическое исследование шейки матки

Синонимом цитологического мазка шейки матки является ПАП-тест. Назван он в честь врача, который впервые использовал данную методику – Джорджа Папаниколау. Именно благодаря его исследованиям удалось обнаружить, что клетки рака могут быть диагностированы в мазках после специального окрашивания.

Основные задачи данного цитологического анализа:

  • обнаружение атипичных клеток;
  • диагностирование развитие предраковых изменений – дисплазии или рака шейки матки.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

При проведении анализа на цитологию происходит изучение следующих видов клеток:

  1. Клеток цилиндрического эпителия, которые берутся из канала шейки матки.
  2. Клеток многослойного плоского эпителия, расположенных с влагалищной стороны шейки матки.
  3. Клеток стыка – то есть переходной зоны, где первый вид клеток, переходит во второй.

Достоинства анализа

Полученная расшифровка анализа на цитологию помогает не только удостовериться в своем здоровье, но и в случае обнаружения атипичных клеток начать своевременное лечение.

Наиболее специфичным методом исследования является жидкостная цитология, когда собранный материал погружается в жидкость, что обеспечивает максимальную точность результата.

Гинекология предлагает большой спектр обследований, которые помогают обнаружить многие заболевания на ранних стадиях. Большинство женщин предпочитают проведение ультразвукогового исследования, при этом не посещают своего участкового врача-гинеколога. Это в корне неверно.

Обследование шейки матки – один из важнейших этапов диагностики в гинекологии. Дело в том, что УЗИ не всегда может диагностировать развитие проблемы. Так, например, при ультразвуковом мониторинге нельзя увидеть развитие эрозии, дисплазии и начальных стадий рака шейки матки.

Проведение цитологического исследования мазка из шейки матки необходимо ежегодно.

Основными плюсами анализа являются его доступность, быстрота выполнения, достоверность. Он полностью безболезненный, что важно для многих женщин.

Читайте также:  Лейкоциты в анализах мочи: норма, что делать если повышены?

Показания и противопоказания к проведению

Главная задача анализа заключается в предотвращении развития онкологического процесса. К сожалению, распространение онкологических заболеваний в гинекологии – сейчас не редкость.

При своевременном обнаружении атипичных клеток в большинстве случаев удается остановить развитие РШМ (рака шейки матки). РШМ на данный момент находится на третьем месте среди прочих онкопатологий гинекологии, встречающихся у женщин.

Основная опасность кроется в том, что на ранних стадиях он протекает абсолютно бессимптомно.

Большинство гинекологов считают, что онкоцитология – это «золотой стандарт» диагностики и скрининга.

Благодаря этому анализу удается выявить:

  • различные аномалии клеток высокой и низкой степени;
  • наличие патогенной микрофлоры, которая может повреждать слизистую оболочку шейки матки.

В виде скрининга данный анализ назначается в следующих случаях:

  • ежегодный скрининг заболеваний шейки матки;
  • если женщина планирует беременность;
  • если на протяжении 4 лет у женщины в анамнезе было более 3 родоразрешений;
  • рождение первого ребенка было ранее 18 лет;
  • если у женщины отмечается частая смена полового партнера;
  • при вступлении в период постменопаузы;
  • планируется установка внутриматочной спирали;
  • есть генетические предрасположенности к развитию онкологических заболеваний.

Основные показания к проведению внепланового цитологического вида обследования:

  • нарушения менструации, например, ее отсутствие, частые задержки;
  • наличие признаков поражения ВПЧ – кондилом, генитального герпеса;
  • бесплодие;
  • повреждения слизистой оболочки шейки матки – различные виды эрозии;
  • долговременный прием гормональных лекарственных препаратов;
  • наличие аномальных выделений из влагалища, которые также содержат в себе прожилки крови.

После того, как был взят анализ, материал поступает в лабораторию, где и происходит его расшифровка. В среднем на изучение материала и его расшифровку проходит в течение суток, однако, данное время может меняться.

Также можно выделить ряд противопоказаний, из-за которых проведение цитологического анализа следует отложить:

  • наличие острой генитальной инфекции;
  • беременность;
  • девственность;
  • период менструации.

После родов разрешено сдавать анализ на цитологическое исследование мазка шейки матки только через три месяца.

Выполнение соскоба

Как и к любому другому анализу к взятию мазка на цитологию необходима специальная подготовка, чтобы полученная расшифровка была максимально достоверной.

Подготовительный этап

Подготовка очень простая и не потребует от женщины много усилий. Сама процедура проходит очень быстро, не доставляет сильного дискомфорта или неприятных ощущений.

  1. Необходимо исключить спринцевание – гигиеническую процедуру, за один-два дня до предполагаемой даты проведения анализа.
  2. За два-три дня следует воздержаться от половых контактов.
  3. Не пользоваться гигиеническими тампонами, различными таблетками, кремами или свечами.
  4. Непосредственно за два часа до проведения анализа следует воздержаться от мочеиспускания.

Также следует знать, что проведение гинекологического мазка из шейки матки и менструация – несовместимые вещи. Оптимальным временем для сдачи анализа считается 10-12 день цикла.

Техника

Чтобы получить полную расшифровку, которая будет достоверной, очень важна техника взятия материала.

  1. Забор материала осуществляет врач-гинеколог на гинекологическом кресле. Для этого женщина снимает с себя нижнюю часть одежды и ложиться на кресло.
  2. Для того, чтобы улучшить визуализацию гинеколог использует специальный расширитель – зеркало.
  3. Врач вводит в канал шейки матки специальную щеточку, которая позволяет осуществить забор тканей эндоцервикса. Полученную ткань размазывает на специальном предметном стекле, которое должно быть промакировано. Если гинеколог видит определенный участок, который его интересует, то может быть взят дополнительный соскоб.
  4. Далее, следует фиксация, высушивание мазков.
  5. При поступлении в лабораторию врач-лаборант оценивает количество взятого материала, толщину нанесения, правильную фиксацию, степень чистоты. Если какой-то из пунктов не устраивает лаборанта, он может попросить взять мазок повторно.

Не стоит переживать, если после полученной расшифровки врач просит повторно сдать мазок. Так случается примерно в 20% из-за неправильной техники взятия или ошибки лаборатории.

Расшифровка

В настоящее время в гинекологической практике используется расшифровка мазка шейки матки по методике Папаниколау. Данная методика разделяет структуры клеток на пять разных категорий.

  • Первая стадия – отсутствие клеточных изменений.
  • Вторая стадия – небольшое количество аномального эпителия, который был подвержен воспалительному процессу. Данный вариант является нормой, требует противовоспалительного лечения;
  • Третья стадия – наличие локального скопления атипичных клеток, которые имеют изменения в строении ядра или цитоплазмы.
  • Четвертая стадия – наличие четкой трансформации клеток, которые имеют увеличенную ядерную массу, атипичные хромосомы и цитоплазму. Данные изменения свидетельствуют о начале развития онкологического заболевания.
  • Пятая стадия – большое количество атипичных клеток.

Расшифровывать результат должен только врач-гинеколог. Не следует прибегать к самостоятельной постановке диагноза и назначать неправильное лечение.

Цитологическое исследование мазка шейки матки: расшифровка, что это такое?

В некоторых случаях для постановки точного диагноза не достаточно только одной расшифровки мазка, назначают дополнительные исследования, которые помогают точно установить наличие или отсутствие онкологического процесса: расширенную кольпоскопию и биопсию.

Источник: https://ginekola.ru/ginekologiya/shejka-matki/rasshifrovka-mazka-na-tsitologiyu-shejki-matki.html

Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на атипию

Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на атипию

  • Анализ, который позволяет выявить изменения эпителия экто- и эндоцервикса и диагностировать ранние предраковые заболевания и рак шейки матки.
  • Синонимы русские
  • Мазок на онкоцитологию.
  • Синонимы английские
  • Cervical Smear; Cervical Oncocytology.
  • Метод исследования
  • Цитологический метод.
  • Какой биоматериал можно использовать для исследования?
  • Мазок с внешней поверхности шейки матки, мазок с внутренней поверхности шейки матки (из цервикального канала).
  • Как правильно подготовиться к исследованию?
  • Процедуру взятия урогенитального мазка рекомендуется производить до менструации или через 2-3 дня после её окончания.

Общая информация об исследовании

Рак шейки матки (РШМ) по распространенности занимает 3-е место среди всех злокачественных опухолей у женщин (после рака молочной железы и толстой кишки). Он встречается у 15-25 из 100 000 женщин. Новообразования шейки матки возникают в основном у женщин среднего возраста (35-55 лет), редко диагностируются у женщин моложе 20 лет и в 20  % случаев выявляются у женщин старше 65 лет.

5-летняя выживаемость при локализованном (местном, in situ) раке шейки матки равна 88  %, в то время как выживаемость при распространенном раке не превышает 13  %.

К факторам риска развития рака шейки матки относятся следующие: инфицирование вирусом папилломы человека (онкогенные серотипы HPV16, HPV18, HPV31, HPV33, HPV45 и др.

), курение, хламидийная или герпетическая инфекция, хронические воспалительные гинекологические заболевания, длительное применение противозачаточных препаратов, несколько родов, случаи рака шейки матки в семье, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, недостаточное поступление с пищей витаминов А и С, иммунодефициты и ВИЧ-инфекция. Во многих странах мира существуют специальные программы профилактического обследования для исключения РШМ. Скрининг женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом 5 лет может привести к снижению смертности на 84  %, а скрининг 25-63-летних с интервалом в 3 года – к снижению смертности на 90  %. Риск развития инвазивного рака в 5-10 раз выше у женщин, которые никогда не участвовали в скрининге.

Мазок на онкоцитологию рекомендовано сдавать ежегодно при плановом осмотре у гинеколога женщинам, живущим половой жизнью. Согласно последним рекомендациям Противоракового общества России, все женщины старше 25 лет должны проходить скрининг (досимптомное обследование) на рак шейки матки с помощью мазка на цитологию не реже чем каждые 3-5 лет.

В отличие от теста по Папаниколау, для приготовления обычного мазка на цитологию и определения атипии не применяются фиксаторы и используются более простые красители. Исследуется соскоб, полученный при помощи специальной цитощетки из эндоцервикса (эпителия цервикального канала) и экзоцервикса (эпителия наружного маточного зева).

В мазок должен попасть материал из зоны трансформации, так как около 90  % неопластических состояний исходят из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и только 10  % – из цилиндрического. При выполнении мазка на онкоцитологию также могут быть выявлены признаки инфекции, патологии эндоцервикса и эндометрия.

Чувствительность цитологического исследования на атипию составляет 66-83  %, специфичность – 60-85  %.

Скрининг и ранняя диагностика предраковых состояний и начальных стадий рака шейки матки путём исследования цитологии мазка позволяют своевременно провести эффективное лечение, предотвратить инвалидность и даже летальный исход.

Для чего используется исследование?

  • Для скрининга и диагностики предраковых заболеваний шейки матки.
  • Для скрининга и диагностики рака шейки матки.

Когда назначается исследование?

  • При регулярном профилактическом обследовании всех женщин старше 25 лет (рекомендовано сдавать анализ ежегодно).
  • При обследовании девушек моложе 25 лет, которые живут половой жизнью.

Что означают результаты?

I. Количество материала.

  • Материал полноценный (адекватный) – мазок хорошего качества, содержащий достаточное количество соответствующих типов клеток.
  • Материал недостаточно полноценный (недостаточно адекватный) – в материале отсутствуют клетки эндоцервикса и/или метаплазированные клетки, клетки плоского эпителия в недостаточном количестве или клеточный состав скудный.
  • Материал неполноценный (неадекватный) – по материалу невозможно судить о наличии или отсутствии патологических изменений шейки матки.

II. Интерпретация результатов (расшифровка мазка на онкоцитологию).

  1. Цитограмма без особенностей – эпителиальные клетки в пределах нормы, цитограмма соответствует возрасту, норме.
  2. Воспалительные изменения эпителия – увеличенное количество лейкоцитов, при инфекции – значительное количество кокков, палочек. Возможно обнаружение инфекционных агентов (с указанием возбудителя), например трихомонады, дрожжей.
  3. Подозрение на злокачественное образование.
  4. Отдельные злокачественные клетки.
  5. Большое количество злокачественных клеток, злокачественное новообразование.
  1. При выявлении минимальных изменений или при подозрении на злокачественное образование рекомендовано провести обследование на онкогенные серотипы вируса папилломы человека.
  2. Что может влиять на результат?
  3. У девушек моложе 20 лет возможны ложноположительные результаты в связи с изменением эпителия на фоне транзиторных гормональных нарушений.
  4. Важные замечания
  • При острой инфекции желательно получать материал в целях обследования и выявления этиологического агента; после лечения, но не ранее чем через 2 месяца, необходим цитологический контроль.
  • Существует вероятность отрицательного результата анализа при изменениях эпителия в шейке матки, поэтому важно регулярно проходить повторные обследования и при неадекватном взятии материала повторить тест.

Также рекомендуется

  • Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала – окрашивание по Папаниколау (Рар-тест)
  • Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA)
  • Human Papillomavirus высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы), ДНК генотипирование [реал-тайм ПЦР]
  • Human Papillomavirus высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы), ДНК количественно, без определения типа [реал-тайм ПЦР]
  • Кто назначает исследование?
  • Гинеколог, онколог.
  • Литература
  • Arbyn M. et al. (2010). «European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition – Summary Document». Annals of Oncology 21 (3): 448–458.
  • American College of Obstetricians and Gynecologists, «ACOG Committee Opinion No. 483: Primary and Preventive Care: Periodic Assessments,» 2011, Obstet Gynecol, 2011, 117(4):1008-15.PubMed 21422880.
  • Новик В. И. Скрининг рака шейки матки// Практическая онкология. Т. 11, № 2. – 2010. – с. 66-73.

Источник: https://helix.ru/kb/item/887

Ссылка на основную публикацию